פסק-דין בתיק ק"ג 47111-01-12

1.         בפנינו כתב תביעה, שהגיש התובע כנגד החלטת הועדה הרפואית מ- 21.11.11, בעקבות פס"ד שניתן ב- 6.3.11 ע"י מותב בראשות כבוד השופטת ד. ויסמן שקבע כדלקמן:

"עניינו של התובע יוחזר לועדה על מנת שתפרט מדוע אין מקום לקבוע לתובע נכות החל מיוני 2006 ועד היום, לאור החלטתה האחרונה מיום 18.10.09, ממנה עולה לכאורה כי מצבו הקרדיאולוגי של התובע מאז יוני 2006 לא נלקח בחשבון במסקנה כי לא היה מקום לקבוע לו נכות, נכון למועד התכנסותה".

("הועדה"; "פסה"ד").

            טוען התובע כי לא ניתן להבין השינוי במצב הבריאותי שמצדיק הפחתת נכותו מ- 100% ל- 50%, ללא צדק או יושר וללא התחשבות בעתידו, כמבוטח ששילם שנים רבות לזכויותיו וללא שפור במצבו הבריאותי.

            התובע מונה טענותיו ביחס לועדות שקדמו לועדה ולהליכים המשפטיים בעניינו, כמו גם להתנהלות הועדה ביחס לנבדק שלפניו. כך, מצא לספר על טענות ביחס לאחד מרופאי הועדה (ד"ר שטרן) שפורסמו בתקשורת ולאופן בדיקתו ע"י האורטופד, בדיקה אותה מתאר הוא כסיוט, התעללות אכזרית, בכוח, גם אם החולה צועק מכאב (הגם שלא טען שהוא אכן צעק בזמן הבדיקה; עמ. 11 מול עמ. 10).

            כך, התובע מתווכח ומקשה ביחס לקביעות הרפואיות - אך קשה לברור משלל טענותיו את הטיעונים המשפטיים.

            כך גם אין התובע נמנע מלהביע דעתו ולפיה "על בית הדין לפסול את רשיונו של רופא כזה מלשבת ולתת החלטות, סכנה לחולים המסכנים שיפלו בידו בוועדות הרפואיות".

            טוען התובע כי במכתב ד"ר רוזנר צויינה החמרה במצבו האורטופדי וכי על הועדה לנמק החלטתה.

            עסקינן באינטרסים מנוגדים בין הועדות לנבדק, תוך שהפנה להצ"ח הרשות לוועדות רפואיות, התשס"ח - 2007.

            המערער עתר לביה"ד למנות רופאים מקצועיים מטעמו, לבטל החלטת הועדה מ- 11.9.06, משלא ידע כי יכולה להפחית מאחוזי הנכות, לא הוחתם ע"י הועדה לענין זה וגם לא נאמר לו ע"י מבטחים ולא הוחתם על ידה, על אפשרות כזו וכיצד הועדה החליטה שאין החמרה כשבמסמכים ובבדיקות רואים בודאות החמרה.

            הועדה האחרונה הייתה בעקבות פס"ד וזה אילוץ ולכן, קיימה הליך פורמלי.

            ביה"ד מפקח שפוטית על הועדות (דב"ע נו/2-6 חנה מרויץ-מבטחים מוסד לביטוח סוציאלי של העובדים בע"מ, פד"ע לב 418; דב"ע נא/6-8 חיים אשכנזי - מבטחים מוסד לביטוח סוציאלי של העובדים בע"מ, פד"ע כג 440; דב"ע נד/2-6 נעים שלמה - מבטחים מוסד לביטוח סוציאלי של העובדים בע"מ, פד"ע כז 313; ע"ע 206/99 גד בורנשטיין-קרן הביטוח והפנסיה של פועלי הבניין והעבודות הציבוריות, פד"ע לה 695) והועדה לא נהגה לפי הציפיות.

            מצבו הלך והחמיר ולא יתכן שנכון להיום אין לקבוע לו נכות.

            הועדה לא התייחסה בחפץ לב לפסה"ד ולא הייתה התייחסות מקצועית למסמכים שהגיש, להמלצות הרפואיות שהגיש ולנזק הבריאותי שנגרם לו.

            איך יתכן שועדה הממומנת ע"י מבטחים, תחליט על נכות ומבטחים תצטרך לשלם לו גם רטרואקטיבית ולתקופה ארוכה, כולל ע"מ שימשיך להחשב מבוטח פעיל.

            החלטת הועדה אינה ביושר.

2.         מבטחים בהגנתה מנתה תקופות הבטוח של התובע, הקביעות הרפואיות בעניינו מ- 10.8.09 עד הועדה מושא הדיון וכי נבדק ע"י 6 רופאים שונים שקביעותיהם רפואיות.

            ב- 21.11.11 התכנסה הועדה בעקבות פסה"ד, עיינה במסמכים שהמציא המערער וקבעה כי אין לו נכות מ- 6.2006. הועדה מפרטת על פי המסמכים שהמציא, כי החל לסבול מלבו רק ב- 5.07, כמעט שנה לאחר שחדל להיות מבוטח פעיל. בהתאם, אינו זכאי לקבל קצבת נכות בגין פגימה שארעה בסטטוס של "מבוטח לא פעיל" (סעיף 30 לתקנון). אין בתיקו הרפואי מסמכים שיעידו על מצב חמור וקשה ומבדיקתו מ- 23.12.10 עולה יכולת קרדיאלית לעמוד במאמצי עומס גבוהים.

            התובע אף הועמד לבדיקה אורטופדית נוספת, למרות שלא הייתה חובה לכך ולאחר עיון בחומר הרפואי שהוצג (לרבות מ- 10.2011) - משהוא מבוטח לא פעיל - אינו זכאי לאחוזי נכות ולקצבה.